Casus: Echografie bij een SIAI avulsiefractuur bij een 14-jarige jongen

Casus: Echografie bij een SIAI avulsiefractuur bij een 14-jarige jongen

Daan Gelsing, is extended scope fysiotherapeut en echografist. Hij schrijft over een casus uit zijn praktijk.

Anamnese

Een jongeman van 14-jaar komt op verwijzing van een sportfysiotherapeut voor een second opinion bij mij. Vier maanden geleden is hij door een collega-echografist gediagnosticeerd met een pectineus ruptuur. Sindsdien zijn de klachten niet verbeterd.

De klachten zijn ontstaan tijdens het trappen tegen een de bal. Hij voelde toen direct een felle pijnscheut aan de voorzijde van zijn rechterheup. Vanaf dat moment was het niet meer mogelijk om verder te spelen.

In rust vallen de klachten mee en zijn zij meer sluimerend aanwezig (NPRS 2-3). Belastende activiteiten zoals traplopen, hurken of langere afstanden lopen zijn vervelend (NPRS 5). Plyometrische oefenvormen provoceren de klachten dusdanig dat hij daar al na korte tijd mee moet stoppen. Niet alleen de intensiteit van de klacht neemt dan toe, maar ook het karakter van de pijn verandert in een scherpe/stekende pijn. Er zijn geen tekenen geweest van verdikking of verkleuring op de plek van de pijn.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens inspectie zie ik geen opvallende dingen. Het bewegingsonderzoek laat de volgende uitslagen zien:

• Flexie/extensie =110/0/20
• Adductie/abductie = 20/0/40
• Exorotatie/endorotatie = 75/0/25

Weerstand tegen flexie en adductie provoceert de pijn en ook de faddir en faber tests zijn positief.

Diagnostische echografie

Ik vertrouw het toch niet helemaal en vermoedt dat er mogelijk sprake is van een fractuur. Daarom besluit ik een echo te maken. Op die beelden (zie afbeeldingen) is het volgende te zien:

Afbeelding 1 – Links rechts vergelijk dwarsopname SIAI. Links is er een losliggende hyperreflectieve structuur met een slagschaduw zichtbaar, passend bij een avulsie.

 

Afbeelding 2 – Dwarse opname SIAI links met Doppler. 

 

Afbeelding 3 – Lengte opname linker heupgewricht met een fysiologische hoeveelheid vocht in de recessus.

• Er is een irregulair beeld met onderbreking van de spina iliaca anterieur inferieur met rondom neovascularisatie (afb. 1 en 2).
• De iliacus mediaal en lateraal met de zijn psoas intact.
• Er is geen vulling zichtbaar in het anterieure recessus van het heupgewricht (afb. 3).
• De directe en indirecte pees van de rectus femoris zijn intact.
• De myotendineuze overgang van de rectus femoris is intact.

In de afgelopen jaren is de diagnostische accuratesse van echografie bij avulsie en occulte fracturen flink is verbeterd.¹ In de eerste lijn kan echografie daarom als screeningstool worden ingezet.

Evaluatie

Ondanks de positieve heup provocatie testen (met notoir slechte specificiteit) blijkt er bij het echografisch onderzoek geen sprake van een overvulling van de anterieure recessus. Een intra-articulair probleem lijkt hierdoor heel onwaarschijnlijk. Verder laat het onderzoek duidelijke afwijkingen zien bij SIAI passend bij een avulsie fractuur. Dit lijkt ook te passen bij het klinische verhaal van de patiënt.

Het therapeutisch beleid is in eerste instantie conservatief^2,3,4 en richt zich op het terugdringen van belastende activiteiten. De oefentherapie is gericht op het verbeteren van de mobiliteit en spierkracht en wordt geleidelijk opgebouwd richting return-to-sport in 8 tot 12 weken. Indien nodig is pijnstilling toegestaan.⁵

Een grote avulsie van meer dan 2cm is een operatie-indicatie, omdat de kans op genezing hierbij beperkt is [2,3]. Een andere reden om te opereren is dat er een exostosisformatie is gevormd door het missen van de fractuur.²

Prognose

De prognose goed en veelal herstellen de klacht zich volledig binnen 8 tot 12 weken.

Literatuur

1. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound. Sconfienza et al 2018
2. Avulsion fractures of the anterior inferior iliac spine: The case for surgical intervention. Rajasekhar et al. 2001
3. Anterior inferior iliac spine avulsion fracture. Serbest et al. 2015
4. Avulsion fracture of the anterior inferior iliac spine in a soccer player. Uslu et al. 2013
5. NHG-Standaard Pijn. Jong et al. 2018