Casus: Echografie bij een syndesmoseletsel

Casus echografie bij een syndesmoseletsel

Floor Wijnheijmer, manueel therapeut, echografist en docent MSU echografie in het NT-e schrijft over een casus uit haar praktijk. 

Anamnese

Een man van 73 jaar oud meldt zich via DTF met klachten aan zijn rechter enkel. Hij is van de trap gevallen. Hij bleef hangen met de voorkant van zijn schoen en gleed vervolgens door (hyperplantairflexie).

Dit gebeurde 2,5 week geleden. Meneer voelde meteen dat het niet zo’n fijne val was, maar kon nog wel gewoon lopen. Is direct naar de huisartsenpost gegaan,  inmiddels was de enkel flink gezwollen en kon hij er niet meer op steunen door de pijn. Daar is een lichamelijk onderzoek gedaan en werd een drukverband geadviseerd. Er zijn geen röntgenfoto’s gemaakt.

Meneer merkt nu dat hij pijnklachten (VAS 6) houdt aan de buitenzijde van het onderbeen en bovenop de enkel. Gedurende de dag nemen de klachten toe. ’s Ochtends is hij nagenoeg klachtenvrij, maar de klachten verergeren naarmate hij de enkel meer belast. Het lukt hem niet de voet goed af te wikkelen. Hij wandelt graag, maar doet dit momenteel niet omdat de huisarts hem adviseerde om rustig aan te doen.

Fysiotherapeutisch onderzoek

Voor de volledigheid/zekerheid voer ik de Ottawa Ankle Rules uit, deze zijn negatief.

Inspectie: nog een duidelijke hydrops rondom de rechter enkel, geen hematoom meer aanwezig. Meneer loopt antalgisch, geen normale afwikkeling van de voet. 

Bewegingsfunctieonderzoek:

• Art. talocruralis rechts beperkt in dorsaalflexie, plantairflexie g.b.
• Art. subtalaris eversie beperkt, inversie g.b.
• Squeeze test positief
• Palpatie syndesmosis (AITFL) positief

Echografisch onderzoek

Ik voer een echografisch onderzoek uit vanwege de verdenking op syndesmoseletsel. De anamnese en het lichamelijk onderzoek geven hier aanwijzingen voor en ik had na 2,5 week wat meer verbetering in het herstel verwacht.

Het eerste beeld wat ik maak is het talocruraal gewricht (afb. 1). Op dit beeld is een duidelijke overvulling zichtbaar van de ventrale recessus. Deze overvulling past bij een articulair letsel zoals bijvoorbeeld een bandletsel.

Afbeelding 1 – Lengte scan van het ventrale bovenste spronggewricht. Er is een duidelijke hydrops van de ventrale recessus waarneembaar.

Vervolgens wordt er een scan gemaakt van het ligamentum anterieure inferieure tibiofibulare (AITFL) en daar is een onderbreking zichtbaar van de collagene bundels (afb. 2). Ook is er op deze statische opname een vergrote gewrichtsspleet waarneembaar, deze is goed te zien wanneer links en rechts worden vergeleken (afb. 3).

Afbeelding 2 – Lengte opname rechter AITFL. Door de ruptuur in het ligament kan het gewrichtsvocht buiten het gewricht treden.

Afbeelding 3 – Lengtescan van het AITFL in een links-rechts vergelijking. In deze opnames is links een intacte band waarneembaar terwijl er rechts een onderbreking is van de continuïteit. Let ook op de toegenomen afstand tussen de tibia en de fibula. 

Conclusie van het onderzoek
Volgens het onderzoek van Sman (2013) zijn er bepaalde anamnestische kenmerken leidend bij het vermoeden op syndesmoseletsel. Deze anamnestische kenmerken hebben een specificiteit van 0,7. De kenmerken zijn pijn aan de laterale zijde van de enkel en pijn proximaal langs de fibula.

Daarnaast zijn de specifieke testen (squeeze test en palpatietest) positief. Het echografisch onderzoek toont een graad 2/3 letsel van het anterieure tibiofibulaire ligament. Dit kan een voorspeller zijn voor syndesmoseletsel, daar waar dit ligament het meest distale ligament is. Het lig. anterieure talofibulare heeft vermoedelijk een graad 1 laesie. De rest van de enkel toont geen functionele instabiliteit.

Op basis van bovenstaande echobeelden kan ik de patiënt insturen voor verder onderzoek. Maar in overleg met de patiënt besluit ik een conservatief traject te volgen. Meneer zit niet te wachten op meer onderzoeken en wil eerst kijken hoe de klachten zich ontwikkelen. Daarnaast zien de overige ligamenten van de laterale enkel er goed uit, is er geen functionele instabiliteit en meneer heeft geen wensen voor specifieke sportactiviteiten, behalve dan het wandelen.

We starten met stabiliteitstraining, maar dan rustiger opgebouwd dan bij een inversietrauma. Het dragen van een brace wordt voortgezet.

Follow-up

Deze patiënt had een serieus enkelletsel dat normaalgesproken vraagt om verder onderzoek en mogelijk chirurgische behandeling nodig heeft. Op basis van shared decision making is besloten om conservatief te behandelen. Na 8 weken stabiliteitstraining heeft dhr. geen restklachten meer en is hij geheel pijnvrij, ook tijdens wandelen. Dit geeft aan dat deze letsels ook conservatief goed te behandelen zijn. Hierbij moet wel gezegd worden dat het om een oudere man gaat die logischerwijs minder hoge eisen stelt aan de functionaliteit van de enkel.

Evidentie

De incidentie van het syndesmoseletsel is het hoogst in een sportsetting. Van alle enkelverzwikkingen bij voetballers op hoog niveau wordt een incidentie van een bijkomend syndesmoseletsel gerapporteerd van 11-24%. Het syndesmoseletsel wordt regelmatig gemist, omdat de patiënten vaak in het begin goed kunnen belasten. Daarentegen is vroege herkenning van dit soort letsel belangrijk, omdat dit een voorspeller is voor vertraagd herstel. Deze blessures kunnen een lange revalidatie hebben en het vroegtijdig opsporen van deze aandoening voorkomt dat er andere problemen optreden die tot functionele instabiliteit leiden (Mulligan 2010)

Het beleid is ook anders dan bij een ander acuut enkelletsel/gewoon inversietrauma, aangezien de belasting langzamer dient te worden opgebouwd. (KNGF acuut enkelletsel 2017)

Het meest voorkomende ontstaansmechanisme is een dorsaalflexie van de enkel, met exorotatie en een kracht van buitenaf. In bovenstaande casus is er sprake van een plantairflexie trauma. In de literatuur worden er verschillende termen gebruikt voor dit soort letsel, ze spreken dan van een high ankle sprain.

Echografie is een screeningstool voor syndesmoseletsel. Is het AITFL intact? Dan is waarschijnlijk de verdere syndesmose ook niet aangedaan. Is het ligament wel aangedaan? Dan is er een indicatie om verder onderzoek te doen. (van Dijk 2016)

Meer weten? Volg de e-learning echografie bij (acute) laterale enkelklachten