Casus: Echografie bij mediale knie instabiliteit

Casus mediale knie instabiliteit afbeelding5

Casus: Echografie bij mediale knie instabiliteit

Merlijn Visser, extended scope fysiotherapeut, manueel therapeut, MSK-echografist en docent echografie bij het NT-e. Hij schrijft over een casus uit zijn praktijk.

Anamnese

Een vrouw van 23 jaar oud (zelf fysiotherapeute), is eind 2020 geopereerd aan haar linker enkel. Hierbij is een anterieure artroscopie van haar enkel met een ATFL-repair uitgevoerd. Later blijkt dat ze vlak voor de operatie ook een ruptuur van haar syndesmose heeft opgelopen. Vanwege aanhoudende instabiliteit wordt zij uiteindelijk op de wachtlijst geplaatst voor tight rope plaatsing. Terwijl zij hierop wacht, scheurt ze haar voorste kruisband tijdens het skiën.

Er wordt besloten in juni de tight rope t.h.v. de syndesmose te plaatsen en vier weken later de knie te opereren. Daarbij wordt een VKB-reconstructie uitgevoerd met een hamstringgraft, all inside, ideal plaatsing in combinatie met een ALL-plastiek.

Het beloop na beide operaties is relatief voorspoedig, al is er in de eerste weken na de knieoperatie wel een verdraaimoment geweest op de trap. In de loop van de tijd, zakt ze steeds vaker door haar knie. De pijn zit hierbij mediaal en er is enkele keren ook sprake van haematoomvorming op de mediale zijde van de knie. Ze heeft dagelijks last van giving way en om de twee weken is hierbij ook sprake van haematoomvorming (afb. 1).

Afbeelding 1. Hematoomvorming mediale knie.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek levert de volgende bevindingen op:

  • Hydrops: 1+
  • PROM Flexie-extensie: 130-0-5, eindstandig mediaal provocatie
  • Patellofemoraal: geen bevindingen
  • Quadriceps aansturing: gb / Heellift: aanwezig
  • Voorste schuiflade en Lachmann negatief.
  • Cord Sign: aanwezig
  • MCL 0°: +/- LCL 0°: -
  • MCL 20°: +/- LCL 20°: -
  • McMurray, Appley en Thessaly negatief.
  • Joint line tenderness mediaal positief.  
  • Dial 30°: - / Dial 90°: -

Tijdens lichamelijk onderzoek is de mediale instabiliteit niet heel duidelijk. Maar zij laat mij een video zien waarbij er duidelijk sprake lijkt van mediale (rotatoire) instabiliteit:

Ik besluit daarom een echo te maken van de mediale band, deze is heterogeen, heeft een toegenomen diameter en is vochtrijk, er is echter geen evidente sprake van discontinuïteit. 

________________________________________________________________________________

Intermezzo 1: Wat zegt de literatuur?

Door het bovenstaande beeld besluit ik mw. terug te sturen naar de behandelend orthopedisch chirurg. Er wordt besloten tot aanvullende diagnostiek – een MRI – waar een intact mediaal band complex wordt vastgesteld.

Middels een MRI is gradering van MCL letsel mogelijk, die van graad I tot en met III loopt. Graad I is enkel ligamentaire zwelling en oedeem, met mogelijk een gedeeltelijke ruptuur. Bij graad II is bijvoorbeeld het sMCL intact en het dMCL geruptureerd (of andersom). Graad III is een complete discontinuïteit van de superficiale en diepe lagen (Craft & Kurzweil 2015). Andere studies laten zien dat MRI onderzoek de daadwerkelijke gradatie van MCL-letsel onderschat. (Meyer en collega’s 2022).

________________________________________________________________________________

Inmiddels zijn er 5 maanden verstreken sinds de operatie en besluiten we een isokinetische test af te nemen. Deze wordt op twee verschillende snelheden afgenomen: 120 gr/sec en 180 gr/sec. De verschillen tussen het geopereerde been t.o.v. het niet-aangedane been zijn als volgt:

 

Peak torque

Total work

Extension

Flexion

Extension

Flexion

120 deg/sec

13.5%

17.8%

7.7%

19.1%

180 deg/sec

9.3%

14.0%

11.6%

14.5%

Bij enkel een VKB-reconstructie mag verwacht worden dat er op 5 maanden nog een verschil is van ca. 20%. Gezien er ook een ingreep uitgevoerd is vanwege de syndesmose en er een ALL-plastiek is gedaan, zijn bovenstaande uitslagen boven verwachting.

De daaropvolgende maand blijft er echter sprake van instabiliteit en lijkt dit progressief van aard. De momenten van giving way zijn heftiger en geven langer beperkingen. Tijdens lichamelijk onderzoek lijkt er duidelijker sprake van mediale instabiliteit. Ik besluit daarom een stressopname te maken met echografie. 

________________________________________________________________________________

Intermezzo 2

Het eerdergenoemde onderzoek van Meyer en collega’s geeft aan dat mediale gapping mogelijk goed correleert met klinische instabiliteit en chirurgische bevindingen. De kanttekening daarbij is dat de correlatie tussen bevindingen van echografie van de MCL en klinische bevindingen, nog niet is onderzocht.

________________________________________________________________________________

Echografisch onderzoek

Afbeelding 2: echografische opname van het linkerbeen, 0° extensie. Links zonder stress met een afstand van 0.82cm tussen het femur en de tibia, rechts met valgusstress met een afstand van 1.33cm tussen het femur en de tibia. Een verschil van 0.51cm.

Afbeelding 3: echografische opname van het rechterbeen, 0° extensie. Links zonder stress met een afstand van 0.51cm tussen het femur en de tibia, rechts met valgusstress met een afstand van 0.81cm tussen het femur en de tibia. Een verschil van 0.30cm.

Afbeelding 4: echografische opname van het linkerbeen, in 20° flexie zonder stress (linkerbeeld) met een afstand van 0.78cm tussen het femur en de tibia. Op de rechteropname met valgusstress meten we een afstand van 1.39cm tussen het femur en de tibia. Dit levert een verschil op van 0.61cm.

Afbeelding 5: echografische opname van het rechterbeen, 20° flexie. Links zonder stress met een afstand van 0.61cm tussen het femur en de tibia, rechts met valgusstress met een afstand van 0.86cm tussen het femur en de tibia. Een verschil van 0.25cm.

  • Het linkerbeen laat in 0° extensie een duidelijk toegenomen speling zien tijdens valgusstress.
  • Het linkerbeen laat in 20° flexie een duidelijk toegenomen speling zien tijdens valgusstress. Daarbij ligt de toegenomen speling hierbij boven de afkapwaarde die recentelijk in een studie is bepaald, om instabiliteit vast te stellen, zie intermezzo 3.

Met het bovenstaande besluit ik opnieuw contact op te nemen met de orthopedisch chirurg. In overleg wordt besloten om een stressopname te maken met röntgen.

________________________________________________________________________________

Intermezzo 3

Betrouwbaarheid

Een studie uit 2021 van Lutz en collega’s heeft gekeken naar de betrouwbaarheid van echografie bij een valgusstresstest. Deze studie keek zowel naar hertest-betrouwbaarheid van 1 onderzoeker (intrarater reliability) als naar de betrouwbaarheid tussen 2 onderzoekers (interrater reliability). Voor alle waardes werd een uitstekende betrouwbaarheid geobserveerd (met een ICC variërend tussen 0.94 – 0.96).

In een studie van Bihmani et al. uit 2022 kwamen vergelijkbare waardes naar voren, namelijk een ICC voor intra- van 0.98 (CI95% 0.97-0.99) en een inter-rater reliability van 0.93 (CI95% 0.87-0.98).

Validiteit

De studie van Bihmani et al. 2022 heeft daarnaast een afkapwaarde berekent voor de tibiofemorale afstand onder valgusstress, in 20° flexie. De afkapwaarde bepaald of een laesie van het MCL stabiel of instabiel is, deze afkapwaarde is afgesteld op 1.38cm, met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 94.1%.

Kanttekening 1: bij beide studies is gebruik gemaakt van een TELOS-apparaat, dat is een apparaat die – in dit geval – de valgusstress toedient met een vooraf ingestelde kracht. Een dergelijk apparaat is mogelijk (ook niet altijd) op een radiologie afdeling voor handen, maar niet in de eerstelijns praktijk.

Kanttekening 2: de studie van Bihmani is een kadaverstudie.

________________________________________________________________________________

Röntgen stressopname

De conclusie van de radioloog op basis van de stressopname is dat er geen evidente instabiliteit mediaal aanwezig is (afbeelding 6).

Afbeelding 6. Röntgen stressopname.

________________________________________________________________________________

Intermezzo 4

Stressradiografie geeft een objectieve beoordeling van de mate van mediale knielaxiteit. Er is eigenlijk geen gestandaardiseerde methode om een stressröntgen opname te maken, al zijn er in het verleden enkele pogingen gedaan (Craft & Kurzweil 2015). In dit geval is de valgusstress manueel toegediend en niet met een TELOS-apparaat.

De verschillende technieken van medische beeldvorming geven in dit geval geen eenduidige conclusie. Zowel de echografische, als de röntgenologische beeldvorming kent zijn beperkingen. Mijns inziens een typisch voorbeeld van de praktijk, waarin uitkomsten niet altijd zwart-wit zijn.

In dit geval is uiteindelijk gekozen voor een chirurgische ingreep: een reving van de MCL en het POL volgens Hughston. Deze beslissing is genomen op basis van de verschillende vormen van diagnostiek, de klinische (mediale-rotatoire) instabiliteit en shared-decision making.

________________________________________________________________________________

Afsluiting deel 1

Over enkele maanden – zodra de reactiviteit van de knie het toelaat – zal ik opnieuw echografische beelden delen. Enerzijds om te tonen hoe dit er postoperatief uitziet, anderzijds om te evalueren wat de mate van mediale gapping nu is.

Literatuur

  • Bhimani R, Lubberts B, DiGiovanni CW, Tanaka MJ. Dynamic Ultrasound Can Accurately Quantify Severity of Medial Knee Injury: A Cadaveric Study. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2022 Aug 26;4(5):e1777-e1787. doi: 10.1016/j.asmr.2022.07.003. PMID: 36312723; PMCID: PMC9596904.
  • Craft JA, Kurzweil PR. Physical examination and imaging of medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee. Sports Med Arthrosc Rev. 2015 Jun;23(2):e1-6. doi: 10.1097/JSA.0000000000000066. PMID: 25932881.
  • Lutz PM, Höher LS, Feucht MJ, Neumann J, Junker D, Wörtler K, Imhoff AB, Achtnich A. Ultrasound-based evaluation revealed reliable postoperative knee stability after combined acute ACL and MCL injuries. J Exp Orthop. 2021 Sep 15;8(1):76. doi: 10.1186/s40634-021-00401-7. PMID: 34524557; PMCID: PMC8443730.
  • Meyer P, Reiter A, Akoto R, Steadman J, Pagenstert G, Frosch KH, Krause M. Imaging of the medial collateral ligament of the knee: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2022 Dec;142(12):3721-3736. doi: 10.1007/s00402-021-04200-8. Epub 2021 Oct 10. PMID: 34628563; PMCID: PMC9596543.
  • Moatshe G, Vap AR, Getgood A, LaPrade RF, Engebretsen L. Medial-Sided Injuries in the Multiple Ligament Knee Injury. J Knee Surg. 2020 May;33(5):431-439. doi: 10.1055/s-0039-3402768. Epub 2020 Feb 19. PMID: 32074659.
  • Pedersen RR. The Medial and Posteromedial Ligamentous and Capsular Structures of the Knee: Review of Anatomy and Relevant Imaging Findings. Semin Musculoskelet Radiol. 2016 Feb;20(1):12-25. doi: 10.1055/s-0036-1579710. Epub 2016 Apr 14. PMID: 27077583.
‹ Terug naar overzicht

Reacties

Er zijn nog geen reacties.


Plaats jouw reactie, we zijn er benieuwd naar!

Deel dit met een collega: