Casus: echografie van een occulte tuberculum majus fractuur

Casus: echografie van een occulte tuberculum majus fractuur

Robin de Jong, manueel therapeut, echografist en docent MSU echografie in het NT-e schrijft over een casus uit zijn praktijk.

Deze casus gaat over een jonge vrouw met schouderklachten na een val. Echografie heeft een grote rol gespeeld in de diagnostiek en behandeling van deze klacht.

Anamnese

Een vrouw van 32 jaar oud valt van de trap waarbij ze met haar linkerarm aan de leuning blijft hangen. Het lijkt alsof ze op dat moment iets voelt knappen. Helemaal goed kan ze het niet navertellen, ze loopt namelijk door de val ook een hersenschudding op.

In de dagen daarna kan ze de arm niet goed bewegen en ook wordt ze enkele keren per nacht wakker van de pijn. Ze gaat naar de huisarts en die laat een röntgenfoto van de schouder maken. Hier zijn geen bijzonderheden op te zien waarna de huisarts haar diclofenac voorschrijft en hij haar doorstuurt naar de fysiotherapeut.

Het is inmiddels 3 weken na de val als de vrouw bij mij komt. Zij vertelt dat er nog geen verbetering is in het klachtenbeeld. De klachten verergeren bij abductie, liggen op de aangedane schouder en het laten hangen van de arm tijdens het wandelen.

Dat zij haar normale dagelijkse handelingen niet meer kan doen bezorgt haar bovendien veel stress. Zij is moeder van 2 kinderen van 1 en 2 jaar oud waar zij niet goed meer voor kan zorgen. Ook haar werk als docente, het uitvoeren van huishoudelijke taken, fietsen, autorijden en sporten lukken niet goed meer. Omdat er op de röntgenfoto geen afwijkingen zijn gevonden heeft zij het gevoel dat ze zich aanstelt.

Lichamelijk onderzoek

Mijn eerste gedachte is dat het hier gaat om een ruptuur van de rotator cuff. Ik start daarop met het lichamelijk onderzoek en voer een echografisch onderzoek uit.

Bij inspectie lijkt er sprake van een minimale atrofie van de supraspinatus. Actieve en passieve bewegingen zijn in alle richtingen fors pijnlijk beperkt. Passief is de beweeglijkheid net wat groter. Weerstandtesten in neutrale houding zijn niet afwijkend. Daarnaast is er pijn bij palpatie en kloppen op de ventrolaterale zijde van de schouder.

Het echografisch onderzoek laat geen afwijkingen zien in de recessi, rotator cuff, bursae, bicepspezen, AC-gewricht, kapsel en ligamenten. Ik zie wel corticale irregulariteiten aan verschillende zijden van het tuberculum majus, waaronder een double line sign en een step off sign (zie video 1).

Gezien de heftigheid van de klachten, het ontbreken van rotator cuffpathologie en de aanwezigheid van corticale afwijkingen aan het tuberculum majus verdenk ik haar van een occulte tuberculum majus fractuur. Zonder mijn echografie-achtergrond had ik nooit aan deze diagnose gedacht.

Met deze gegevens vraag ik de huisarts om haar opnieuw in te sturen voor röntgenologische beeldvorming. Hierbij worden de beelden vanuit een andere hoek genomen. Deze laten de fractuur nu wel zien. Het beleid wordt hierop direct aangepast. De schouder wordt tijdelijk geïmmobiliseerd zodat consolidatie alsnog kan plaatsvinden en daarna gaan we actief aan de slag.

Ze is momenteel weer volop aan het werk en aan het sporten.