Shockwave parameters
In deze module staan we stil bij de parameters voor het behandelen van tendinopathische klachten middels shockwave therapie. We gaan vooral in op de belangrijkste vuistregels die voor alle indicaties gelden. specifieke protocollen per indicatie inclusief het flankerende beleid qua oefentherapie worden in onze basis en advanced opleiding bij het NT-e besproken.
4 Parameters om in te stellen
In totaal kun je als therapeut de instelling van 4 parameters tijdens je behandeling aanpassen. De intensiteit in bar of mj per vierkante millimeter. Het aantal shocks ofwel behandelduur. De frequentie en aantal shocks per seconde uitgedrukt in hertz. En tenslotte het gebruik van de behandelkop. Alle 4 de variabele hebben een eigen algemeen geldende vuistregel en die willen we apart toelichten in de komende slides.
Intensiteit
We starten met de intensiteit, de belangrijkste parameter van de behandeling. Op de x-as van deze grafiek kun je zien dat de intensiteit van musculoskeletale shockwave een range heeft van 0 tot 5 bar ofwel 0 tot 0,7 mj. Bar is de eenheid die we gebruiken bij de radiale shockwave therapie. Mj per vierkante millimeter is de eenheid die we gebruiken voor gefocusseerde shockwave therapie.
Hoe hoger je intensiteit hoe groter het effect. Dit gaat echter alleen op tot een bepaalde grens. Daarnaast gaat hogere intensiteit vaak ook gepaard met een sterkere reactiviteit. Het regeneratieve effect van shockwave treedt namelijk alleen op tussen de 0 en 0,3mj of 0 tot 3,5 bar. Boven deze grens draagt een hogere intensiteit dan ook niet meer bij aan de effectiviteit van je behandeling.
Vanaf ongeveer 0,20mj of of 2,4 bar gaat er naast het recreatieve effect ook cavitatie ontstaan. Op hoge intensiteit zorgt cavitatie voor weefselschade, maar op deze lage intensiteit is cavitatie vooral in staat om verkalkingen te defragmenteren. Wil je dus een calcificerende tendinopathie behandelen, dan heb je een intensiteit nodig die ongeveer tussen de 0,2 en 0,3mj ligt. Ofwel tussen de 2,5 en 3,5 bar.
Hoewel apparaten aanzienlijk hogere intensiteiten aankunnen heb je deze als fysiotherapeut vaak niet nodig. Intensiteiten van 0,30 tot 3mj zien we tegenwoordig namelijk alleen nog in de behandeling van nierstenen en van botfracturen.
Frequentie
Na het bepalen van je intensiteit gaan we de frequentie instellen. Deze is afhankelijk van je intensiteit en kan op de meeste apparaten tussen de 0 en 20 hertz worden ingesteld. Belangrijk om te weten is dat je dit alleen hoeft te doen bij radiale shockwave therapie. Bij gefocusseerde shockwave therapie wordt de frequentie automatisch aan de intensiteit aangepast.
De belangrijkste vuistregel is dat de frequentie omlaag gaat als de intensiteit omhoog gaat. Doe je dit niet dan haalt het apparaat niet de output die hebt ingesteld. Voor het behandelen van een tendinopathie betekent dit feitelijk dat je met de frequentie rond en 10 hertz altijd goed zit.
Uit laboratoriumtesten is gebleken dat op deze frequentie intensiteiten tussen de 0 en 4 gehaald kunnen worden. Is er echter sprake van een calcificatie, dan moet de frequentie nog verder omlaag. De reden hiervoor is dat cavitatie alleen maar ontstaat onder de vijf hertz. Boven de 5 hertz zitten de golven namelijk te dicht op elkaar om cavitatie te kunnen laten ontstaan.
Behandelduur
De behandelduur in aantal shocks is afhankelijk van de grootte van het te behandelen gebied en hangt samen met de intensiteit. Vaak zeggen we dat je zo'n 1000 tot 2000 shocks per spot van een vierkante centimeter nodig hebt voor radiale shockwave therapie en 500 tot 800 voor gefocusseerde shockwave therapie.
Dit is nog steeds een vrij breed spectrum. Om dit verder te kunnen nuanceren moeten we kijken naar de samenhang tussen behandeld duur en intensiteit. De behandelduur en intensiteit bepalen samen de hoeveelheid energie die tijdens de behandeling wordt gegeven. Dit is een simpele rekensom en uit onderzoek blijkt dat wanneer je de totale energie gelijk laat, de effecten in grote lijnen ook overeenkomen. Zodoende kunnen we de behandelduur aanpassen op de intensiteit. Door eerst te kijken naar de intensiteit en daarna naar het aantal te behandelen spots kunnen we het totaal aantal shocks berekenen.
Type behandelkop
Tot slot gaan we het hebben over de behandelkop tijdens je behandeling. De behandelkop bepaalt hoe je bundel eruit ziet en hoe diep je in het lichaam kan komen. Dit geldt voor zowel radiale als gefocusseerde shockwave therapie. Voor de radiale shockwave geldt nog een aantal andere nuances maar die komen tijdens de hands-on trainingen van het NT-e aan bod.
De juiste instellingen
Wanneer je straks in de praktijk iemand gaat behandelen moet je jezelf dus eerst een aantal vragen stellen om de parameters te kunnen optimaliseren. De intensiteit stem je af op het doel en de reactiviteit van de patiënt. Heeft de patiënt bijvoorbeeld angst of veel pijn bij de eerste behandeling? Kies dan voor meer shocks op een lagere intensiteit. Vervolgens pas je de frequentie aan op de intensiteit en de eventuele aanwezigheid van de verkalking. De behandelduur stem je daarna af op de intensiteit vermenigvuldigd met het aantal te behandelen spots. Om tot slot de behandelkop ook aan het doel en locatie aan te passen.
Als laatste willen we nogmaals benadrukken dat shockwave therapie slechts een onderdeel is van de totale behandeling. Goede load modification en oefentherapie op maat is noodzakelijk voor een optimaal herstel.