Wat zijn type I en type II pezen?
Welkom bij deze korte webinar over type 1 en type 2 pezen. Deze webinar is bedoeld om het verschil tussen deze twee pezen uit te leggen en de verschillen in echografische verschijning en tevens de klinische implicaties die daarbij kunnen horen.
Links in beeld zien wij een schematische weergave van een type 1 pees en rechts een weergave van een type 2 pees. Zoals u ziet zijn de type 1 en type 2 pees van zichzelf niet anders. Die zijn er hetzelfde in in structuur. Het enige verschil is het vliesje wat er omheen zit. Daar zit wel een verschil tussen.
Waar vinden we deze type 1 en type 2 pezen?
Type 1 is bijvoorbeeld de achillespees. De achillespeees heeft wel een laagje om zich heen zitten. Veel mensen weten dat niet, maar dat is een laagje dat heet het paratenon. Dit paratenon is een losmazig bindweefsel. Dat helpt bij het verglijden van de pees door het lijf en tevens zitten daar bloedvaten in die de pees van bloed voorzien.
Een type 2 pees die zien we hier met een synoviale peesschede. Die synoviale peesschede heeft twee lagen. Een binnenste laag en een buitenlaag. Dat ding maakt synovium aan, dus vloeistof en dat zien we hier bij de asterisken weergegeven. De pees krijgt dus zijn voeding gedeeltelijk vanuit dat synovium.
Maar tevens krijgt die zijn voeding vanuit deze structuur. Dit is het mesotenon of ook wel het vinculum genoemd. Dit vinculum is dus een bindweefselstructuur waarin bloedvaten liggen en die bloedvaten die loopt dus rechtstreeks de pees in. Dus deze pees krijgt ook zijn voeding vanuit de bloedvaten die vanuit het vinculum direct ingroeien.
Hier nog even mooi weergegeven een dwarsdoorsnede van een type 1 pees waarbij we alle mooie collageenbundels zien liggen. En de buitenste laag, dat is dan het paratenon van waaruit de bloedvaten ingroeien in de pees.
Rechts zien we een type 2 pees. Daar zien we weer de binnen en buitenlaag van de synoviale peesschede. Daar zit dus het vocht in, het synovium. En we zien dat hier eigenlijk vanuit het bot bloedvaatjes komen en doorgroeien de pees in. En dit hier dat is het mesotenon of ook wel dat de vinculum genoemd.
De achillespees
Hier een mooie opname van een achillespees op de operatietafel. Daar zien wij dat met deze pincers een klein dun vliesje wordt weggetrokken dat bovenop de achillespees ligt. Dit is dus het paratenon. Het buitenste vliesje van een type 1 pees. We zien dat dat heel goed gevasculariseerd is en de hele pees omvat.
Hier zien we nog een keer opname van een achillespees. Hier is dat weefsel ook mooi weggetrokken. Echografisch heeft dat ook nog een verschijning. We hebben het net al eventjes gezien bij die schematische dwarsdoorsnedes, maar hier zien we weer een achillespees en we zien in de dwarsopname dat er dus een hyperreflectief lijntje ligt helemaal rondom de pees.
Hieronder zien we ook een opname van een achillespees en daar zien we dat er iets aan de hand is met het paratenon. We zien namelijk dat het hyporreflectief is geworden. Het is wat toegenomen in diameter en tevens als we de doppler aanzetten dan zien we daar een toegenomen vascularisatie in dit gebied. Dit is heel typerend voor een zogenaamde paratendinitis. Dus feitelijk is er met de achillespees niets aan de hand.
Dat wordt ook een -itis genoemd en dat zou je dus eigenlijk ook als een -itis willen de nabehandelen, dus hier zou je eerder rust voorschrijven en eventueel antiflogistica of ontstekingsremmers om dit wat tot rust te brengen.
Starten met oefentherapie
Excentrisch trainen bij deze achillespees en zou ik nog eventjes mee wachten. Hier nog in lengte gezien. Hier zien we een mooie opname van de achillespees en de calcaneus. We zien de achillespees aankomen en hier insereren op de calcaneus. Hier de achillespees en ook in de lengte-opname kunnen we heel mooi zien dat er zowel boven als onder de pees een hyperreflectief lijntje loopt. Dat is het de paratenon in een gezonde normale situatie.
Paratenon
Zoals ik al zei heeft het paratenon ook biomechanische eigenschappen en in deze video is dat heel mooi terug te zien. Dit is werk van de Franse arts Guimberteau en die heeft een hele schitterende opnames gemaakt van hoe weefsels met elkaar een interactie hebben en heeft het ook heel mooi schematisch weergegeven.
Hier zie je heel mooi helemaal uit elkaar getrokken eigenlijk het paratenon. Het is echt een losmazig bindweefsel daarin liggen de bloedvaten die bewegen dus heel mooi mee wanneer de pees door het lijf beweegt. Die bloedvaten kunnen zich dus redelijk lang oprekken. Je ziet dat ze dus direct ook de pees in groeien in dit geval. Zeker een aanrader, kijk een keer op youtube en zoek op deze naam en je ziet deze beelden voorbij komen.
Type 2 pezen
Dan gaan we door naar de type 2 pezen. Type 2 pezen zijn pezen met een synoviale peesschede. Hier zien we een vinger heel mooi vrij-geprepareerd met alle verschillende pully's. Die pully's zijn eigenlijk een soort verstevigingen die over de synoviale peesschede heen liggen. Maar wat we heel duidelijk zien hier in de handpalm hier zit geen peesschede. Hier begint de peesschede en die loopt helemaal door tot aan het laatste kootje van de van de vinger.
Als we dat helemaal weghalen en we snijden we het allemaal open dan krijgen wij heel mooi zicht op 2 pezen die hier liggen. De flexor digitorum superficialis en de profundus is echt schitterend te zien in het plaatje.
Het vinculum
Deze structuur is dus het vinculum, in dit geval bij de vingers. En hier zien we dat nog een keer terug bij een schouder. We kijken hier vanaf lateraal op een rechter schouder waarbij dit hier de biceps spierbuik is en die wordt hier pees en hier gaat hij de sulcus in. Dat is nu nog overdekt natuurlijk dus het is niet heel duidelijk te zien, maar hier ligt hij in de sulcus dus hier zitten we net distaal van de sulcus.
Wat we hier zien is dat er een schede over de pees heen loopt en dat zie je dus hier helemaal doorlopen tot aan het einde. Dit is de synoviale peesschede van de biceps. Wat je ook mooi kunt zien is dat daar in de diepte nog een vlies onder zit dat richting deze peesschede loopt. Dat is natuurlijk het vinculum.
Hier zien we nog een ander preparaat. In dit preparaat ziet het er net even iets anders uit, maar komt eigenlijk consistent weer terug. Een interessante observatie die is gedaan is dat sommige mensen met een volledige ruptuur van hun bicepspees proximaal toch geen popeye arm ontwikkelen. Dat is het klinische teken wat je zou verwachten bij zo'n ruptuur.
Wat er dan gebeurd is als de pees hier ruptureert dan zal de spierbuik naar beneden zakken en naar distaal toe zo rond de elleboog zal de de spierbuik zich dan gaan opbollen. En dan ziet het eruit als een popeye armpje. Wat ze zagen was dat mensen dus wel artroscopisch een volledig ruptuur hadden van hun biceps, maar dat de biceps toch niet naar beneden was gezakt. Een idee van deze artsen was dat dat mogelijk zou kunnen komen doordat het vinculum nog intact is.
Zoals we hebben gezien zit dat vinculum direct vast aan de pees. Dus stel, men krijgt hier een volledige ruptuur en dan wil deze spierbuik naar distaal gaan zakken, maar het vinculum is nog intact dan kan natuurlijk de pees min of meer blijven hangen hier in de peesschede. Ze hebben toen besloten om dat te gaan onderzoeken bij kadavers.
Wat hebben ze gedaan? Ze hebben dat biomechanisch getest. Ze hebben bij kadavers de bicepspees proximaal volledig doorgenomen. Daarna zijn ze met een apparaat gaan trekken aan de spier en aan de pees om te kijken hoeveel kracht er op moesten zetten om dan daadwerkelijk dat vinculum los te trekken.
De gemiddelde krachtig die er voor nodig was was 100 newton, dus dat komt ongeveer overeen met 10 kilogram. Heb je dus te maken met een ouder persoon die weinig belasting vraagt van een spier dan zou dat vinculum nog lang intact kunnen blijven. Maar een beetje jonge sportief iemand daarvan is natuurlijk te verwachten dat dat daarna alsnog zal gaan ruptureren.
Overigens, op echografie zien we in een gezonde peesschede nooit het vinculum. Zoveel vocht als dat we nu hier zien zitten en hier ook op het echobeeld dat is in een gezonde situatie niet aanwezig. In dit geval is het een bicepspees net distaal van de sulcus. We zien nog net een beetje die randen terug van de sulcus en daar zien we dan de pees.
We zien daar omheen de binnenlaag van de peesschede en daar zien we dan de buitenlaag van de peesschede. Nu zit daar heel veel vocht bij en alleen als er veel vocht bij zit dan kun je dus hier deze structuur terugzien. Dat zie je consistent bij mensen die zo'n biceps halo hebben dus heel veel vocht rondom de biceps daar zie je zo'n dingetje in terug.Dus, maak je deze scan bij iemand en zie je dat er veel vocht omheen zit, ga maar op zoek naar het vinculum. Je zult het bij iedereen tegenkomen.
Vascularisatie
Laatste dingetje is dit, de vascularisatie van pezen. Veel mensen denken nog dat pezen niet goed gevasculariseerd zijn omdat ze wit zijn in de anatomie boeken bijvoorbeeld. Dat is een misvatting. Een pees die gebruikt heel weinig zuurstof dus het bloed wat er doorheen gaat dat komt eigenlijk ook heel rijk daar weer uit tevoorschijn, maar er zit wel degelijk heel veel vascularisatie in een pees. Dat is wel micro-vascularisatie dat betekent dat als we bijvoorbeeld de doppler technologie gebruiken dat we dan eigenlijk geen activiteit van vaten zien in de gezonde pees.
Wanneer de pees tendinopathisch wordt en er is een actief proces aan gang, dus ingroei van neo-vessels, dan zien we die vaak wel terug op de doppler.
Als laatste dit videootje. In deze video wordt de pees vrij-geprepareerd. Daar zul je zien dat wanneer deze pees ook wordt doorgesneden dat hij aan de uiteinden gewoon al bloeden. Hier zien we de pees, daar zien we een vinculum en daar zien we dan de pees die aan zijn uiteinden gewoon bloed vanuit de micro-vessels die daar in zitten.