Tendinopathie
In deze module staan we stil bij de tendinopathie, de belangrijkste pathologie en veel opleidingen die binnen het NT-e gegeven worden.
We gaan uitgebreid in op de pathologie die ten grondslag ligt aan tendinopathische klachten. Om de pathologie goed begrijpen gaan we vanuit drie verschillende invalshoeken naar een tendinopathie kijken.
Eerst ontleden we de fysiologie van een tendinopathische pees. Daarna kijken we naar de biomechanische functie van de pees en hoe de functie wordt aangetast door het tendinopathische proces en vervolgens analyseren we hoe dit tot uiting komt met klinische beeld en welke stadia we in een tendinopathie kunnen onderscheiden. Met behulp van deze kennis kunnen we vervolgens begrijpen hoe een tendinopathie ontstaat en hoe we hem met de middelen die we tot onze beschikking hebben moeten doen je moet een diagnosticeren en classificeren.
Peesfysiologie
We beginnen bij de fysiologie van een pees. Om te begrijpen wat tendinopathie is gaan we inzoomen op het celniveau van een tendinopatische achillespees. Als een tendinopathie acuut ontstaat dan worden de eerste dagen tot weken gekenmerkt door een ontsteking. De pees wordt dik en pijnlijk zonder dat er daadwerkelijk schade ontstaat.
Er is hier geen sprake van een klassieke tendinitis zoals men deze in de jaren 80 en 90 beschouwde. Maar nieuwe inzichten laten echter zien dat ontstekingsmediatoren mogelijk wel een rol spelen bij een tendinopathie. Klachten zijn acuut een vrij pijnlijk maar vaak kortdurend. Er is niks beschadigd en vaak is er geen behandeling nodig. Het grootste deel van de mensen komt dan ook niet met dit soort klachten bij de fysiotherapeut.
Een ander verhaal is het wanneer de klachten geleidelijk ontstaan of wanneer de acute klacht niet door het lichaam zelf verholpen wordt en men na een paar weken nog steeds klachten heeft. Gaan we dan de pees op celniveau bekijken dan zien we dat er geen sprake meer is van ontstekingsbeeld. Heel langzaam zien we namelijk een turnover van collageen type 1 naar het zwakkere collageen type 3. Een verzwakte extracellulaire matrix, afname van de elasticiteit van het collageen en zien we naast vocht eventueel ook kalk in de pees verschijnen.
Degeneratie van de pees
Langzaam maar zeker wordt de pees afgebroken. Fysiologisch is er bij een chronische tendinopathie dus sprake van een degeneratief proces. Echter resulteert degeneratie niet altijd in pijn en zien we vaak degeneratieve veranderingen in asymptomatische pezen. Om te begrijpen hoe dit kan en waarom een tendinopathische pees pijnlijk kan zijn moeten we kijken naar de biomechanica van een pees.
Door de degeneratie neemt de kwaliteit van het peesmateriaal en daarmee de belastbaarheid af. Wordt de belastbaarheid te laag dan pas gaat men pijn ervaren. Om dat te begrijpen moet je een pees voor je zien als een veer. Hoe stijver de veer meer gewicht je eraan kunt hangen. Een biomechanisch stijve pees is daarom ook een sterke pees. Als gevolg van degeneratie neemt de biomechanische stijfheid af en kun je zodoende minder gewicht aan de pees hangen. Dit hoeft niet direct drastische gevolgen te hebben.
Iemand met sterke pezen bijvoorbeeld kan best wat stijfheid verliezen en nog steeds de dagelijkse belasting zonder problemen uitvoeren. Wanneer de belastbaarheid echter te laag wordt dan gaat men pijn ervaren. Om te weten wanneer een pees precies pijn gaat doen moeten we de biomechanische stijfheid van de pees testen.
U kunt een pees zo'n acht procent uittrekken voor dat hij afscheurt. Hoe stijver de pees hoe meer gewicht je eraan kunt hangen voordat hij die acht procent bereikt. Echter wil het lichaam natuurlijk schade voorkomen en gaat een pees al eerder pijn doen. Al vanaf zo'n 2 tot 3 procent rek gaat iemand pijn ervaren. En vanaf 4 procent rek begint er op microniveau al schade te ontstaan. De sleutel zit hem dus in de belastbaarheid.
Degeneratie doet geen pijn maar zodra degeneratie zorgt voor afname van de biomechanische stijfheid waardoor de functie wordt aangepast dan gaan mensen pijn ervaren en spreken we van het een tendinopathie. Daarmee komen we uit bij het klinische beeld.
Model van Cook en Purdam
Verreweg het bekendste pathologie model in de literatuur met betrekking tot tendinopathieën is het model van Cook en Purdam. In het model wordt een pees op basis van het klinische beeld en de anamnestische historie in een van drie stadia ingedeeld.
Een reactieve tendinopathie kenmerkt zich door een acuut klinisch beeld met een korte historie. Vaak voorafgegaan door een duidelijk aanwijsbare overbelasting.
Een tendon dysrepair kenmerkt zich door langer bestaande klachten met pijn en zwelling die beperkingen geven tijdens activiteit en een verminderde belastbaarheid.
Een degeneratieve pees tenslotte kenmerkt zich door een zwaar verminderde belastbaarheid met een langdurige klachten geschiedenis en vaak ook pijn in adl.
Het model van Cook en Purdam focust hoofdzakelijk op het klinische beeld en bepaalt de fase waarin de pees zich bevindt evenals de bijbehorende interventies dan ook aan de hand van symptomen.
Een pees die pijnlijk is bij adl-activiteiten vraagt volgens Cook en Purdam een interventie gericht op symptomen. Terwijl een pees die alleen pijnlijk is bij sport vooral vraagt om het verbeteren van de pees belastbaarheid.
In de online modules interventie en oefentherapie gaan we verder in op deze fasering en wat dit betekent voor je behandeling. In het laatste deel van deze modules staan we stil bij het ontstaan en diagnosticeren van een tendinopathie.
Factoren die een rol spelen in het ontstaan van een tendinopathie
Het model van Cook en Purdam ziet een tendinopathie als een gevolg van wat je in algemene termen zou kunnen benoemen als een combinatie van overbelasting en individuele factoren. Echter kun je beter spreken van een inadequate belasting. Onderbelasting is voor ons lichaam feitelijke een veel groter probleem dan overbelasting.
Bij individuele factoren moet je denken aan belastinggerelateerde factoren in de meest brede zin van het woord. Dit kunnen extrinsieke factoren factoren zijn zoals werk en sport, maar ook intrinsieke factoren zoals rugklachten overgewicht standsafwijkingen en zelfs stress. In de praktijk is er vaak sprake van een combinatie van factoren en hun relatie tussen de intrinsieke en extrinsieke factoren.
Load modification
Omdat een tendinopathie over het algemeen als een overbelastingsklacht wordt gezien is rust een veel gehoord advies. Het elimineren van load is echter verre van optimaal voor een pees en vaak zelfs onmogelijk. Iemand kan best twee weken stoppen met hardlopen, maar het is moeilijker om te stoppen met werken en overgewicht of rugklachten verdwijnen ook niet zomaar. Maar vooral is belasting juist essentieel voor het herstel van een pees. Daarom spreken we liever van load modification. Dit is een essentieel onderdeel van de behandeling en wordt besproken in een aparte online module.
Diagnostiek
Om een tendinopathie te kunnen diagnosticeren en in het juiste stadium te classificeren is het dus essentieel om de mate van degeneratie en het klinisch beeld in kaart kunnen brengen. Tegenwoordig zie je steeds meer dat gebruik wordt gemaakt van beeldvorming. Met name echodiagnostiek heeft zijn sensitiviteit en waarde bewezen als het gaat om tendinopathieën.
Echter komt beeldvorming niet in plaats van het reguliere onderzoek. Liever moet het worden gezien als een bevestiging van de hypothese. Een tendinopathie is namelijk redelijk goed te diagnosticeren zonder beeldvorming.
Classificatie van tendinopathie stadium
Moeilijker is het om het juiste stadium te classificeren. Hierin is beeldvorming dan ook van groot belang. Middels echodiagnostiek kan adequaat in kaart worden gebracht wat de mate van degeneratie is. In combinatie met het klinische beeld kan vervolgens de beste behandelstrategie worden bepaald.
Lokalisatie
Tot slot is beeldvorming onmisbaar als het gaat om lokalisatie. Dit is echter wel afhankelijk van de indicatie en de interventie. Voor oefentherapie hoeven we niet tot op de centimeter nauwkeurig te weten waar het probleem zit. En bijvoorbeeld een fasciopathie of tenniselleboog is vaak middels het lichamelijk onderzoek goed te lokaliseren.
Wanneer je echter met fijnzinnige interventies zoals gefocusseerde shockwave therapie of percutane electrolyse werkt of lokalisatie lastiger is zoals bijvoorbeeld bij een calcificatie. Dan is echo onmisbaar.
Conclusie
In de conclusie vatten we de kern van een tendinopathie nogmaals samen. Een tendinopathie kenmerkt zich door een degeneratief proces. Wanneer dit degeneratieve proces resulteert in afname van de belastbaarheid dan ontstaan pijnklachten. Een tendinopathie vraagt zodoende om een regeneratieve interventie en een interventie die de belastbaarheid vergroot. Onderwerpen waar we in de komende modules verder op in gaan.